Главе Котельниковского
 муниципального  района
										С.А. Понкратову

от гр._________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
адрес регистрации: город/село/поселок____________________________________________
ул./пер._________________________________ дом__________ квартира__________
телефон: домашний________________ мобильный____________________________
социальная категория:____________________________________________________
                                                     (пенсионер, инвалид, служащий, рабочий, безработный, многодетная мать и.т.д.)

заявление.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Прошу Вас помочь в решении моего вопроса. 
«____»_________201_ г.                                           ___________________
                                                                                                                                                           (подпись)