Приложение А.3
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель организации

“		”		20		г.	
АНКЕТА
(информация об объекте социальной инфраструктуры)
К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОСИ
№		
1. Общие сведения об объекте
1.1	. Наименование (вид) объекта  

1.2. Адрес объекта  

1.3. Сведения о размещении объекта:
- отдельно стоящее здание		этажей,		кв. м	

- часть здания		этажей (или на		этаже),		кв. м	
1.4. Год постройки здания  		, последнего капитального ремонта

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего  		,

капитального  	

сведения об организации, расположенной на объекте
1.6. Название организации (учреждения) (полное юридическое наименование – согласно Уставу, краткое наименование)  

1.7. Юридический адрес организации (учреждения)  

1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность)
1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная)
1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная, муниципальная)
1.11. Вышестоящая организация (наименование)  

1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты  

2. Характеристика деятельности организации на объекте
2.1. Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое)

2.2. Виды оказываемых услуг  

2.3. Форма оказания услуг: (на объекте, с длительным пребыванием, в т.ч. проживанием, на дому, дистанционно)
2.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)
2.5. Категории обслуживаемых инвалидов: инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития
2.6. Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная способность  

2.7. Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)
3. Состояние доступности объекта для инвалидов
и других маломобильных групп населения (МГН)
3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом 
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

	,

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту

3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1. расстояние до объекта от остановки транспорта  	м

3.2.2. время движения (пешком)  		мин.

3.2.3. наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет)

3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет
3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет
3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать  

	)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (

	)

3.3. Вариант организации доступности ОСИ (формы обслуживания)* с учетом СП 35-101-2001
№
п/п	Категория инвалидов
(вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта	
1	Все категории инвалидов и МГН		
	в том числе инвалиды:		
2	передвигающиеся на креслах-колясках		
3	с нарушениями опорно-двигательного аппарата		
4	с нарушениями зрения		
5	с нарушениями слуха		
6	с нарушениями умственного развития		
* Указывается один из вариантов: “А”, “Б”, “ДУ”, “ВНД”.
4. Управленческое решение (предложения по адаптации основных структурных элементов объекта)
№ п/п	Основные структурно-функциональные
зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта
(вид работы)*	
1	Территория, прилегающая к зданию (участок)		
2	Вход (входы) в здание		
3	Путь (пути) движения внутри здания
(в т.ч. пути эвакуации)		
4	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)		
5	Санитарно-гигиенические помещения		
6	Система информации на объекте
(на всех зонах)		
7	Пути движения  к объекту (от остановки транспорта)		
8	Все зоны и участки		
* Указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны – организация альтернативной формы обслуживания.
Размещение информации на Карте доступности субъекта Российской Федерации согласовано  
(подпись, Ф.И.О., должность; координаты для связи уполномоченного представителя объекта)